Parametry vyúčtování - definice segmentů péče

Klíčové parametry vyúčtování lze definovat v menu Nastavení - Parametry vyúčtování po výběru některé z následujících voleb:

Segmenty pro ZZ přihlášeného uživatele - umožňuje definovat parametry vyúčtování pro zařízení, kam je přihlášený uživatel zařazen. Segmenty péče všech definovaných ZZ - - umožňuje definovat parametry vyúčtování pro všechna zařízení současně - vhodné pro administrátora. Položka -- pro jednotlivá zdravotnická zařízení -- umožňuje vybrat libovolné zadané zařízení a nastavit pro něj parametry vyúčtování.

Co definují parametry vyúčtování :

Parametry vyúčtování obsahují postupný vývoj smluvního vztahu s jednotlivými pojišťovnami v závislosti na čase (po čtvrtletích) - konkrétně IČZ, hodnoty bodu, předběžnou úhradu nebo paušál (je-li nasmlouváno), způsob účtování (např. výkonově).
Závěr: Pokud máte jednu odbornost, resp. účtujete jen pacienty se zákonným pojištěním (druh pojištění=1), stačí pracovat s časovým rozlišením parametrů smluv - pro každé čtvrtletí nastavíte vhodné hodnoty.

V běžné praxi se musíte vyrovnat s některými komplikacemi:

• účtujete kromě českých i pacienty z EU nebo dokonce i pacienty smluvní,
• máte dvě nebo více atestací (např. Odb 001 + 101).

Řešení: Zavede se termín segment péče. Každý segment péče se vhodně pojmenuje podle odborností, které v něm budou zahrnuty. Určí se způsob určování péče a tím se určí i způsob účtování péče pro zahrnuté odbornosti.

Co je to segment péče

Přesná definice segmentu péče

Segmentem péče se označuje každá skupina odborností, která se při komunikaci zdravotní pojišťovny se zdravotním zařízením považuje za jeden celek s těmito vlastnostmi :

• tvoří jeden účetní celek, faktura se vystavuje za celý segment a taktéž vyúčtování se provádí za celý segment péče
• unicitní počet rodných čísel se počítá za všechny lékaře/pracovníky všech odborností, které jsou v segmentu zahrnuty
• smlouva s pojišťovnou se uzavírá pro celý segment (větší ZZ mají více smluv po segmentech) a platí pro všechny odbornosti, které segment zahrnuje

Výše uvedená definice je sice přesná, ale neumožňuje pojmout odlišný způsob účtování dle typu pojištění (čeští - zákonné, EU a smluvní). To se vyřeší rozdělením segmentu na tři podle typu pojištění - viz další odstavec s příklady segmentů.

Příklady segmentů péče

• kapitace - zahrnuje odbornosti 001+002
• specialisté - zahrnuje odborné lékaře (např. odbornosti 101, 201, 404, 501, 603, 606, 701, 704, 901, 903, ... )
• stomatologie - zahrnuje odbornosti 014, 015, 019
• LSPP - zahrnuje odbornost 003
• domácí péče - zahrnuje odbornost 925
• fyzioterapie - zahrnuje odbornosti 902+918
• rentgen - zahrnuje odbornost 809
• komplement - zahrnuje odbornost 801 (laboratoř)

Poznámky:

1. Tyto segmenty péče jsou základní. Některé pojišťovny mají pro odbornosti 001+002 jeden segment (Kapitace - jak je uvedeno výše), jiné (např. 211) mají segmenty dva - pro děti a dospělé. Řešení tohoto problému je nastíněno v následujícím odstavci.
2. Tyto segmenty nezohledňují malé odlišnosti v účtování českých, EU a smluvních pacientů. Tento problém vyřešíte tak, že pro každý "druh" pacientů zavedete samostatný segment - např. namísto jednoho segmentu "Kapitace" založíte tři - "Kapitace CZ", "Kapitace EU" a "Kapitace smluvní".

Založení nového segmentu péče a zadání parametrů pro dané čvrtletí

• Vložení a pojmenování nového segmentu péče
  1. Klepněte na Přidat segment:
  2. Název zadejte dle odbornosti (příklady výše) nebo si zjistěte náze v segmentu na VZP a nezapomeňte do něj promítnout i typ pojištění (např. Kapitace CZ výše)
  3. Máte-li v programu zadáno více zařízení a jste-li v příslušném režimu, zvolte zařízení. Jinak ponechte předvolené.
  4. V souladu s názvem zvolte typ pojištění i druh péče.
  5. Pro usnadnění následují dvě položky, které se nastavují pro každé čtvrtletí. Volby Typ účtování péče a Zahrne odbornosti budou využity při nastavení parametrů všech pojišťoven pro čtvrtletí, k jehož výběru budete následně vyzváni. Určují, které odbornosti a jak budou společně vyúčtovány. Nastavte je a klepněte na Provést.
• Zvolte čtvrletí:
  
• Pro nově vložený segment a čtvrtletí nastavte parametry po pojišťovnách:
  
  • Zkontrolujte položku IČZ - nasmlouvané IČZ
  • Opravte hodnoty bodu Výkony Kč/Bod a Návšť. Kč/Bod.
  • Zkontrolujte položku Odbornosti - zahrnované odbornosti. Nutno pokračovat v tabulce doprava.
  • Zkontrolujte položku Způsob účtování pro daný segment.

Výsledek: Vytvořili jste nový segment péče a zadali mu parametry pro 3. čtvrtletí 2010. Do seznamu se vložily jen ty zdravotní pojišťovny, které poskytují pojištění daného typu (zde zákonné - čeští).

Jak zařadit lékaře do segmentu péče

1. Zjištění (nastavení) odbornosti lékaře / zdravotnického pracovníka
• V menu vyberete "Nastavení" a "Uživatel". Zobrazí se seznam uživatelů s parafami a údaji, do kterých segmentů jsou zařazeny a jak se účtují pojišťovnám. Pokud jste s údaji v tomto seznamu spokojeni, není dalších zásahů třeba.
• V opačném případě postupujte následovně :
• vyberte uživatele klepněte na "Vybrat".
• Podívejte se, do kterého zařízení je uživatel zařazen - položka "Zařízení".
• Vlevo uprostřed si vyberte detail lékaře (definuje se pro každou odbornost nebo pracoviště, aby bylo možné vyhodnotit výsledky za odbornost, pracoviště, atp...)
• Ve vybraném detailu lékaře přečtete (nastavte) odbornost
• Jakmile nastavíte odbornost, klepněte na "Zapsat" a "Zavřít".
• Pokud se nepodaří uložit změny - IČP lékaře je zapsáno správně, ale je nekompatibilní s IČZ segmentu péče, dejte "Zavřít" bez uložení změn. Poté vstupte do "Nastavení", "Parametry vyúčtování", "Nastavení pro moje ZZ" a postupně projděte všechny segmenty péče pro aktuální čtvrtletí (to se vždy nastaví automaticky). Pokud odbornost lékaře ve sloupci "Odbornosti" nenajdete, hledejte segment s odborností "000". U něj nastavte IČZ tak, aby odpovídalo zvyklostem - pět prvních číslic IČP a IČZ se musí shodovat, rozdíl smí být pouze na posledních třech místech.
• Pokračujte nalezením odpovídajícího segmentu péče (viz níže).
2. Nalezení (nastavení) odpovídajícího segmentu péče (pro odbornost lékaře dle bodu 1.)
• V menu "Nastavení", "Parametry vyúčtování" vyberte "Nastavení pro moje ZZ".
• Zvolte čtvrtletí (vpravo uprostřed), za které údaje zjišťujete.
• V seznamu pojišťoven si vyberte tu, u níž chcete zjistit cílový segment péče.
• Najděte sloupec "Odbornosti" listováním vpravo.
• Pokud seznam odborností obsahuje odbornost lékaře nebo je zde nastavena odbornost "000", veškerá péče lékaře (zdravotnického pracovníka) se vyúčtuje v tomto segmentu (nové registrace, kapitace, výkony, cesty v návštěvní službě).

V programu AIS naleznete tzv. "implicitní fond" ("implicitní segment péče"), což je segment, u kterého je uvedena odbornost 000 (viz níže Detaily segmentu péče, sloupec Odbornosti). Znamená to, že do tohoto segmentu péče se zahrnou a v jeho rámci vyúčtují určité pojišťovně všechny odbornosti, neuvedené v seznamu odborností ostatních segmentů péče příslušné pojišťovny.

Jinými slovy : Pokud při prohledávání segmentů péče (popsáno výše) není pro dané ZZ (kam náleží lékař s hledanou odborností), druh pojištění pacientů, čtvrtletí a zdravotní pojišťovnu nalezen vhodný segment, který v seznamu odborností obsahuje tu hledanou, prohledají se také segmenty péče s odborností "000" a najdou-li se, přiřadí se lékař jim. Odtud označení "implicitní".

Ačkoliv je škála výdajových fondů víceméně ustálena, parametry fondů se mění každé čtvrtletí (u některých pojišťoven pololetí) a v závislosti na zdravotní pojišťovně, druhu připojištění (Češi / EU) a rovněž zdravotnickém zařízení.

Jednotkou platnosti nastavení každého segmentu péče je čtvrtletí, starší nastavení je možné prodloužit (přenést) do nového čtvrtletí. Ais přenáší původní konfiguraci do nových čtvrtletí automaticky vždy podle nejnovějšího, již definovaného čtvrtletí.

Parametry daného segmentu péče pro určité čtvrtletí (detaily segmentu péče) jsou odvozeny od smlouvy s příslušnou zdavotní pojišťovnou. Každá zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením uzavírá pro každý výdajový fond smlouvu, která obsahuje výše uvedené atributy a to včetně seznamu odborností, které fond zahrnuje. Při vykazování se fondy mohou různě sdružovat.

Jak nastavit parametry pro vyúčtování dle segmentů péče

Jak je vidět níže, definice segmentů péče je členěna do tří oken:

1. Segmenty péče - podle typu segmentu péče a typu připojištění se nastavuje jejich název (Kapitace - čeští, atp.).
   Pro každé zdrav. zařízení, zadané v programu a segment péče (např. KKVP, zkráceně Kapitace) se zakládá jeden až tři řádky ("Kapitace - čeští", "Kapitace - EU" a "Kapitace - smluvní") podle počtu druhů pojištění, které mají pacienti ZZ.
2. Platnost obsahuje seznam čtvrtletí, pro která má vybraný segment péče v okně Segmenty zdravotní péče (označen "šipkou") zadané parametry - těmto parametrům říkáme detaily segmentu péče.
3. Detaily segmentu péče reprezentují parametry vybraného segmentu (viz okno Segmenty) pro vybrané čtvrtletí (zvýrazněné modře) po jednotlivých pojišťovnách. Pro každý segment se v seznamu objeví jen ty pojišťovny, které pro daný segment poskytují odpovídající druh pojištění pacientů(české/EU/smluvní), tento údaj se nastavuje v seznamu pojišťoven.
   V záhlaví okna je uvedeno, kterého segmentu péče a čtvrtletí se detaily týkají.

Co a proč se nastavuje

• Segmenty péče - ujasněte si, pro jaké segmenty péče má Vaše ZZ smlouvu s pojišťovnami:
1. Malá zdravotnická zařízení (jeden lékař) mají obvykle smlouvu na jeden segment(kapitace... komplement - viz příklady výše), vyjímečně na dva - klasickým příkladem je kombinace segmentů Kapitace (odb. 001) a Specialisté (odb. 101).
2. Podle struktury klientely rozhodněte, zda vystačíte s jediným řádkem pro české pacienty nebo bude nutné zadat také řádek segmentu pro pacienty EU (pojištěnci ze zemí EU) a smluvní (zbytek světa).
3. Vezměte v potaz i to, zda máte pro stejný segment jen jednu smlouvu nebo smluv více. Existence více smluv je typická pro zařízení, působící na hranici krajů, ev. okresů.
• Máte-li jednu smlouvu, v nastavení programu AIS je zadáno jen jedno zdravotnické zařízení.
• Máte-li více smluv, pak pro každou ze smluv zadáte v nastavení programu AIS jedno zdravotnické zařízení (2 smlouvy = 2 ZZ) a pro každé z těchto zařízení pak sadu segmentů péče dle předcházejících bodů.
4. Nyní víte, kolik je zařízení (bod 3.), jaká jsou pojištění pacientů (bod 2.) a které názvy segmentů péče použijete.
5. Příklady:
• pro praktického lékaře s odborností 001 (Kapitace), pacienty se zákonným pojištěním + pacienty z EU a jednou smlouvou (ZZ1). Zadají se 2 řádky :
1. řádek pro segment "Kapitace", čeští pacienti, zařízení ZZ1.
2. řádek pro segment "Kapitace", EU pacienti, zařízení ZZ1.
• pro praktického lékaře s odbornostmi 001 (Kapitace) + 101 (Specialisté), pacienty se zákonným pojištěním + pacienty z EU a jednou smlouvou (ZZ1). Zadají se 4 řádky :
1. řádek pro segment "Kapitace", čeští pacienti, zařízení ZZ1.
2. řádek pro segment "Kapitace", EU pacienti, zařízení ZZ1.
3. řádek pro segment "Specialisté", čeští pacienti, zařízení ZZ1.
4. řádek pro segment "Specialisté", EU pacienti, zařízení ZZ1.
• gynekolog s odbornostmi 603+604 (Specialisté), pacienty se zákonným pojištěním + pacienty z EU a jednou smlouvou (ZZ1). Zadáte pouze 2 řádky, protože odbornosti 603+604 se zahrnuje obvykle pod jeden název segmentu - Specialisté :
1. řádek pro segment "Specialisté", čeští pacienti, zařízení ZZ1.
2. řádek pro segment "Specialisté", EU pacienti, zařízení ZZ1.
• gynekolog s odbornostmi 603+604 (Specialisté), pacienty se zákonným pojištěním + pacienty z EU + smluvními pacienty a dvěma smlouvami v různých krajích/okresech (definují se ZZ1 a ZZ2 pro každý ze samosprávných celků):
1. řádek pro segment "Specialisté", čeští pacienti, zařízení ZZ1.
2. řádek pro segment "Specialisté", EU pacienti, zařízení ZZ1.
3. řádek pro segment "Specialisté", smluvní pacienti, zařízení ZZ1.
4. řádek pro segment "Specialisté", čeští pacienti, zařízení ZZ2.
5. řádek pro segment "Specialisté", EU pacienti, zařízení ZZ2.
6. řádek pro segment "Specialisté", smluvní pacienti, zařízení ZZ2.
• Euromedica - poliklinika s řadou smluv pro segmenty (i nestandardní), pacienty se zákonným pojištěním + pacienty z EU + smluvními pacienty a působící v jednom kraji/okrese. Nastavení je na obrázku výše.
6. Důležitá poznámka: jak je vidět výše, pro jeden segment péče obvykle existuje více řádků - jejich počet je dán součinem dvou čísel:
1. počet druhů pojištění pacientů (zákonné pojištění, EU a smluvní pojištění) - minimálně 1, maximálně 3.
2. počet smluv pro daných segment (= počet ZZ v programu AIS) - minimálně 1.
• Platnost (časové rozlišení) - uvažte, pro jaké období chcete definovat nastavení
  1. Vzhledem ke skutečnosti, že obsah smluv s jednotlivými pojišťovnami závisí na čase, je k dispozici možnost zvolit kvartál, pro který chcete zadávat parametry smluv s pojišťovnami.
  2. Vyberte vhodný řádek v tabulce segmentů péče a požadované čtvrtletí.
  3. Neexistuje-li kvartál, pokuste se vytvořit je zkopírováním definice jiného kvartálu tlačítkem "Zkopírovat do.", případně klepněte na "Přidat kvartál"
• Detaily segmentu péče (seznam pojišťoven s možností zadat parametry účtování)
  1. Vybrali jste řádek segmentu péče a čvrtletí, je tedy zřejmé, pro které čvrtletí a segment se budou parametry účtování nastavovat. V seznamu smí být jen pojišťovny s platnou smlouvou o úhradě péče pro daný segment péče a čvrtletí.
  2. Pokud se v seznamu některá ze smluvních pojišťoven nevyskytuje, pokuste se ji vložit tlačítkem "Přidat pojišťovnu.", případně využijte průvodce v hlavním menu programu - Nastavení >> Průvodce nastavením.
  3. Pokud se v seznamu vyskytuje pojišťovna, pro kterou péče není nasmlouvána, pokuste se ji odstranit tlačítkem "Odebrat pojišťovnu."
  4. Každý řádek v seznamu reprezentuje parametry vyúčtování pro určitou ZP, čtvrtletí a řádek segmentu péče. Vzhledem k množství parametrů je jejich popisu věnován samostatný odstavec.

Poznámka: Při vykazování se fondy mohou různě sdružovat (do jedné faktury, na jednu disketu, atd. - viz níže).

Popis detailů segmentu péče

Nastavení atributů segmentu péče pro konkrétní zdrav. zařízení, čtvrtletí a pojišťovnu se skládá z těchto položek :

• Poj. - kód pojišťovny, pro kterou jsou atributy definovány.
• IČZ - identifikační číslo zařízení dle smlouvy s pojišťovnou, pro daný řádek segmentu péče a čtvrtletí.
• Výkony Kč/bod - hodnota bodu pro ocenění výkonů
• Návšť. Kč/bod - hodnota bodu pro vyčíslení cest v návštěvní službě
• Kapitační paušál - výše úhrady pojišťovny za jednicového pojištěnce (kapitační platba za jednicového pojištěnce).
• Výše úvazku - dle smlouvy s pojišťovnou hod./den .
• Režim úvazku - zda je úvazek počítán v kalendářních nebo pracovních dnech.
• Splatnost - počet dní splatnosti faktury.
• Typ dne splatnosti - zda se splatnost faktury počítá v kalendářních nebo pracovních dnech, popř. není přesně stanovena (smluvní).

• Výše zálohy - používá se při zálohových platbách pojišťovny, tzn. předběžné úhradě, resp. paušálu.Uvedená částka je za celé čtvrtletí.
• Fakturovat - určuje, zda se fakturuje skutečnost, vždy záloha (tj. 1/3 částky uvedené v položce Výše zálohy) nebo se fakturuje skutečnost nejvýše do výše zálohy (tj. 1/3 částky uvedené v položce Výše zálohy).
• Soubor dávky - pokud bude segment sdružen s jiným na stejné disketě, bude použit tento základ pro jméno souboru místo obvyklého názvu "KDAVKA".
• Odbornosti - výčet všech odborností, které budou sdruženy v jednom segmentu, což znamená, že v rámci tohoto segmentu bude vyúčtována veškerá zdravotnická péče, označená parafami lékařů, které mají odbornosti uvedené v seznamu odborností segmentu a účtují se příslušné pojišťovně v odpovídajícím kvartálu. Odbornost "000" je použita ve významu "všechny odbornosti, které v daném čtvrtletí a pro danou pojišťovnu nespadají do jiného segmentu péče". Pomocí klávesy "INSERT" je možné seznam odborností editovat.
• Skup. disketová - při sdružování vykázaných dávek na stejné disketě odkazuje na jméno segmentu, který slučuje celou skupinu.
• Skup. souborová - při sdružování vykázaných dávek do stejného souboru KDAVKA odkazuje na jméno segmentu, který slučuje celou skupinu.
• Skup. fakturační - při sdružování vykázaných dávek na stejné faktuře odkazuje na jméno segmentu, který slučuje celou skupinu.
• Typ segmentu péče - představuje jednu z užívaných variant účtování segmentu:
  • výkonová platba bez povinného IČP žadatele (např. LSPP)
  • výkonová platba s volitelným IČP žadatele (např. specialisté)
  • vykonová platba s povinným IČP žadatele (např. domácí péče)
  • stomatologie
  • kombinovaná kapitačně-výkonová platba (odb. 001+002)
  • výkonová platba v dávce nepravidelné péče (takto označený segment se vykazuje v dávce nepravidelné péče kromě případu, kdy se vykazuje i ZÚLP nebo ZÚM, jde o naši reakci na nepochopení metodiky MZ+VZP na vykazování EU pojištěnců ze strany ČPZP)

Nastavení hodnoty bodu dle kódu výkonu

Tlačítko "Nastavit jinak" umožňuje pro libovolnou pojišťovnu otevřít dialog a v něm nastavit pro vybrané kódy výkonu odlišné hodnoty bodu:

Důležité:

Při kopírování parametrů segmentu do dalšího čtvrtletí se některé položky nekopírují. Tento postup vychází z logiky, že smlouva s pojišťovnami má pro každé čvtrtletí jiné parametry.