Pojišťovna - automatické účtování zdravotní péče

Program AIS je vybaven jedinečnou funkcí - automatickým generováním dokladů pro vyúčtování zdravotní péče. Tato funkce spočívá v tom, že více uživatelů může zapisovat pro každého pacienta zdravotní péči do společného "pseudodokladu", což umožňuje snadno vidět, jaká zdravotní péče byla pacientovi v daném období poskytnuta.
Protože lze do pseudodokladu vepsat nejen ZÚLP a ZÚM, ale - v případě stomatologů - i stomatologické výrobky, poskytuje pseudodoklad přehled skutečně komplexní.
"Pseudodoklad" je následně při vyúčtování rozdělen na skutečné doklady, které se předají zdravotní pojišťovně pacienta.

Principy fungování automatického vyúčtování

1. Uživatelé do jednoho seznamu ("pseudodokladu"), zadají veškeré kódy a o nic víc se dále nemusí starat.
2. Pseudodoklad každého pacienta je při vyúčtování pojišťovnám rozřazen do skutečných dokladů a dávek určitého typu podle toho, jací uživatelé prvotní pseudodoklad pacienta vyplnili, jaký je status pacienta a co a jak uživatelé vyplnili.
3. Rozhodnutí, zda se má pro pacienta vytvářet ambulantní doklad pravidelné, nepravidelné či vyžádané péče nebo dokonce vytvářet samostatné lékové doklady, je prováděno zcela v souladu s metodikou VZP automatickým algoritmem.
4. O typu dávky rozhoduje také odbornost uživatele. Již v průběhu instalace programu se pro prvního uživatele dle obvyklých zvyklostí vytvořil segment péče, nejlépe odpovídající jeho odbornosti.
5. Pokud chcete přidat nového uživatele, který účtuje zdravotním pojišťovnám jiným způsobem, než pokrývá stávající nastavení programu (spadá do segmentu péče, který není dosud zadán), zadejte nejprve příslušný segment péče, nastavte jeho parametry a následně přidejte nového uživatele.

Automatické vyúčtování a praktičtí lékaři

Praktičtí lékaři (odb. 001 + 002) zadávají tyto údaje (více info):

Podle smlouvy s jednotlivou pojišťovnou nastavte segmenty péče pro příslušnou pojišťovnu takto:

• Máte-li nasmlouvánu kombinovanou kapitačně-výkonovou platbu, nastavte "Kapitace CZ" (pro české pacienty), "Kapitace EU" (pro evropské pacienty) a "Kapitace SM" (pro smluvní pacienty).
• Máte-li nasmlouvánu výkonovou platbu, nastavte Výkonová platba, .

Pacient je vyúčtován v dávce pravidelné péče (dávka 98, doklady 01+03) v těchto případech:

• má české pojištění, je registrovaný u lékaře a lékař má nasmlouvánu buď kapitačně-výkonovou platbu nebo výkonovou platbu
• má české pojištění, je neregistrovaný u lékaře a lékař má nasmlouvánu výkonovou platbu
• má české pojištění, je neregistrovaný u lékaře a lékař má nasmlouvánu kapitačně-výkonovou platbu, ale jen v případě, kdy je současně s výkonem vykázán ZÚLP nebo ZÚM - výjimka v metodice VZP.
• má evropské nebo smluvní pojištění
• na řádku výkonů je ve sloupci Zástup navoleno "Z" nebo "K"

Pacient je vyúčtován v dávce nepravidelné péče (dávka 05, doklady 05) v těchto případech:

• má české pojištění, je neregistrovaný u lékaře a lékař má nasmlouvánu kapitačně-výkonovou platbu, ale jen v případě, kdy není současně s výkonem vykázán ZÚLP nebo ZÚM - výjimka v metodice VZP.
• na řádku výkonů není ve sloupci Zástup navolen žádný z kódů "Z" a "K".

Automatické vyúčtování a stomatologové

Stomatologové (odb. 014, 015, ...) zadávají tyto údaje (více info):

• Lok (Lokalizace - výkony a stom. výrobky) je automaticky kontrolována.
• Lab (číslo stom. laboratoře) určuje, která z laboratoří výrobek dodala a z toho vyplývající kalkulaci laboratoře. Stiskem Ctrl+F1 lze změnit laboratoř a současně nastavit i odpovídající kalkulaci.
• Pokud se nezobrazuje sloupec Lok (Lokalizace), vstupte do Nastavení oddělení a volbu "Editace Pojišťovny" nastavte na "stomatolog".

Automatické vyúčtování a specialisté

Pro specialisty (odborné lékaře) se užívá tato varianta (více info):

• IČPZ reprezentuje IČP lékaře, který si vyžádal vyšetření. Kontroluje se na seznam žadatelů. Pokud IČP žadatele neexistuje, můžete jej vytvořit
• Dat. žádosti je datum, kdy lékař žádost o vyšetření vystavil.
• Pokud se nezobrazuje sloupec IČPZ , vstupte do Nastavení oddělení a volbu "Editace Pojišťovny" nastavte na "specialista - zápis IČP žadatele".

Specialisté mohou poskytovat vlastní nebo vyžádanou péči.
Vlastní péče se vyznačuje tím, že:

• vykazování pacienta začíná kódem výkonu, který signalizuje převzetí do péče (často je to kód komplexní prohlídky)
• IČP žadatele se neuvádí (pokud IČPZ je již vyplněno, lze jej smazat zápisem nuly - číslice 0)

• u pacienta se obvykle vykazují kódy cíleného a kontrolního vyšetření
• IČP žadatele se uvádí u každého kódu včetně ZÚLP (kopíruje se z předchozího řádku automaticky)

• Vlastní péče je účtována v dávce pravidelné péče (dávka 98, doklady 01+03), IČPZ nevyplněno
• Vyžádaná péče je účtována v dávce vyžádané péče, resp. jako poukaz na vyšetření/ošetření (dávka 90, doklady 06+03), IČPZ a datum žádosti je vždy vyplněno

Automatické vyúčtování a ostatní odbornosti

Pro laboratoře, RTG, rehabilitační pracoviště a domácí péči se užívá stejná varianta jako u specialistů (více info):

• IČPZ reprezentuje IČP lékaře, který si vyžádal vyšetření. Kontroluje se na seznam žadatelů. Pokud IČP žadatele neexistuje, můžete jej vytvořit
• Dat. žádosti je datum, kdy lékař žádost o vyšetření vystavil.
• Pokud se nezobrazuje sloupec IČPZ , vstupte do Nastavení oddělení a volbu "Editace Pojišťovny" nastavte na "specialista - zápis IČP žadatele".

Tyto odbornosti vždy vykazují IČP žadatele (vyplnění IČPZ je vyžadováno), poskytnutá péče je proto účtována v dávce vyžádané péče, resp. jako poukaz na vyšetření/ošetření (dávka 90, doklady 06+03)