Vyúčtování zdravotní péče pojišťovnám

Vyúčtování se řídí výběrem pojišťoven a lékařů, za které se účtování provádí.
Automatický algoritmus generování dávek pro pojišťovny vychází ze zadaných dat a nastavení programu (více informací).
Volba Dávky na určuje, zda se dávky s vyúčtováním pro příslušnou pojišťovnu nahrají na disketu, případně disk v počítači (volba disketu/disk) nebo přímo na portál (volba portál ZP).

Doporučení : Před vyúčtováním si připomeňte postupy, jak řešit některé situace.

Než klepnete na Ok, nastavte, co a jak chcete vyúčtovat pojišťovnám:

1. Období - období, za které chcete účtovat. Při výběru Vám pomůže Rychlá volba.
   • Pokud chcete nastavit jiné období, než nabízí Rychlá volba, zvolte variantu Vlastní nastavení a teprve poté zadejte období, za které chcete účtovat
   • Protože pojišťovny vedou účty po kvartálech, lze jako nejdelší období nastavit kalendářní čtvrtletí
2. Charakter - Původní pro řádné účtování (vyúčtování za období), Opravné pro generování opravných dávek (opravné vyúčtování).
3. Registrace - účtujete-li kombinovanou kapitačně-výkonovou platbu, volte:
   • Nové - pokud předáváte nové pacienty za poslední měsíc,
   • Všechny - pokud chcete předat všechny své registrované pacienty.
4. Do vyúčtování se zahrne - Zde pomocí zaškrtávacích tlačítek určíte, co se má vyúčtovat. Tuto možnost oceníte zejména v situaci, kdy bude nutno znovu vykázat jen kapitační platbu nebo jen výkony, návštěvy, atp.
• Ve vrchní části (nad čarou) vyberete položky k účtování. Máte-li například kapitaci (nové registrace) a nechcete je účtovat, pak zrušte zatrhnutí položky nové registrace (kapitační platba).
• Ve spodní části (pod čarou) určíte, pro jaké pacienty má být vyúčtování provedeno, přičemž lze vybrat vždy jen jednu skupinu. Při obvyklém postupu ponechte zatrženou pouze položku zdravotní péče o české pacienty - vyúčtujete tak pouze české pacienty (vynecháte pacienty z EU i smluvní pacienty), což je implicitní nastavení.
5. Číslo první faktury - pokud potřebujete, můžete jej změnit kliknutím na text Číslo první faktury. Na začátku roku nastavte číslo faktury na jedničku nebo např. 1/2014, pokud je součástí čísla faktury i rok.
   Dialog Vám nabídne i další možnosti nastavení zařízení, která se promítají se do faktury:
• Registrace - zde uvedete kdy, kým a pod jakým číslem Vám byla vydána registrace zřizovatelem,
• Banka - zde nastavíte pro každou pojišťovnu číslo bank. účtu, kam Vám má zasílat platby. Můžete u všech ZP navolit stejný účet, ale také si nechat posílat platby od pojišťoven na odlišné účty dle vlastního uvážení.
6. Nastavení parametrů vyúčtování se aktivuje klepnutím na tlačítko Nastavení parametrů vyúčtování a zahrnuje:
   • Nastavení parametrů zařízení jako celku (včetně položek Registrace a Banka, jak je popsáno výše)
   • Nastavení segmentů péče
   • Nastavení parametrů lékaře
   • nastavení uživatele
   • definice výjimek
   • nastavení IČP a úvazků
7. Účtovaní lékaři - zatrhněte vybrané lékaře nebo detaily lékařů, které chcete vyúčtovat. Ve spodní části můžete vybrat a označit celé oddělení, označit všechny lékaře nebo zrušit označení oddělení či všech lékařů.
8. Účtované pojišťovny - implicitně jsou zatrženy všechny, pomocí třech tlačítek vpravo dole lze označit všechny, zrušit označení všech, resp. invertovat výběr.
9. Dávky na - způsob předávání vyúčtování pojišťovnám. Smysl variant na disketu / disk, resp. portál je zřejmý.
10. Úvodní č. dávky se na počátku roku nastaví na 1, při převodu dat z jiného programu na číslo vyšší než bylo v daném roce dosud použito. Dále se navyšuje automaticky po každém vyúčtování. Číselná řada je společná pro všechny pojišťovny.
    Totéž platí pro Úvodní č. dokladu a Úvodní číslo požadavku pro portály (číslo faktury).

Po klepnutí na tlačítko Ok se provádějí kontroly. Pokud nastane některá z následujících situací, vyúčtování bude pozastaveno :

• Období, za které se účtuje, je delší než kalendářní čtvrtletí.
• Účtuje se VZP přes portál, ale není vyplněn druh péče.
• Kontrola zjistí, že pro některého z účtovaných uživatelů jsou definovány duplicitní segmenty péče.

Po úvodním výběru období, lékařů (lze vybírat i jejich jednotlivé odbornosti a příslušnosti do oddělení) a pojišťoven proběhne několik fází vyúčtování:

1. Inicializace vyúčtování
   • Objeví se přehled pojišťoven s informací, jak se bude předávat vyúčtování (v našem případě se vyúčtování všech pojišťoven předává přímo na portál):
     
     
   • Následně se ověří platnosti IČP, prodlouží platnost údajů pro segmenty péče a odstraní pomocná data, která zůstala po předchozím vyúčtování (pokud bylo předchozí vyúčtování přerušeno). Nastaví se uživatelem zvolené počáteční číslo dokladů a dávek. Všechny tyto přípravné kroky proběhnou automaticky.
   • Když při kontrole dojde k chybě, je nabídnuta možnost změnit nastavení segmentů péče
   • Pokud problém nebude odstraněn, vyúčtování se ukončí
   
   
2. Kontrola a závěrečné úpravy cest v návštěvní službě - pokud jsou cesty vykazovány a existují, pak se zobrazí přehled návštěvní služby s možností doplnění dalších návštěv, popř. jejich editace nebo vyloučení z vyúčtování. Pokud žádné cesty nejsou zadány, zeptá se program, zda chcete návštěvní službu zapsat:
   
   
   
   Pokud nechcete, odpovězte Ne. Odpověď Ano otevře možnost zápisu cest, Storno předčasně ukončí vyúčtování.



3. Přehled registrací, výpočet kapitace a vykázání nově registrovaných pacientů se týká jen odborností 001, 002, 603 a 014, které registrují pacienty (u ostatních odborností se tento krok přeskočí).
   • Nejprve se zobrazí přehled nově registrovaných pacientů, pro odb. 001+002 i celkový výpočet kapitační platby:
     
     
   • Poté se pro každou pojišťovnu, kde jsou nově registrovaní pacienti a není zvolen výstup na portál, provede výstup dávek s nově registrovanými pacienty, a to buď na disketu nebo na disk:
     • Výstup na disketu nastavíte takto:
       
       

     • Výstup do předdefinované složky na pevném disku nebo flash disku nastavíte takto:
       
       

   • Následně se nabídne tisk průvodního listu dávky a diskety:
     
     

   • Poznámka: U pojišťoven s nastaveným výstupem na portál se předání dávek nově registrovaných pacientů na portál pojišťoven provádí společně s výkony a elektronickou fakturou na konci vyúčtování, tudíž kroky výše (výběr diskety/disku a tisk průvodního listu) jsou přeskočeny.

4. Vykázání výkonů, popř. i cest v návštěvní službě, což obnáší:
   • Účtované položky jsou seskupeny podle lékařů a segmentů péče. Poté jsou zapsány do dávek.
   • Dávky jsou nahrány na disk nebo disketu jen u těch pojišťoven, u kterých jste zvolili výstup na disk nebo disketu (zde je jako výstupní zařízení zvolen disk):
     
     

   • Výstup na diskety nebo disk je provázen tiskem průvodních listů dávek:
     
     

   • Poznámka: U pojišťoven s nastaveným výstupem na portál se předání dávek na portál pojišťoven provádí společně s dávkami nově registrovaných pacientů a elektronickou fakturou na konci vyúčtování, tudíž kroky výše (výběr diskety/disku a tisk průvodního listu) jsou přeskočeny.

5. Tisk faktur - pokud není prováděn průběžný tisk faktur, proběhne jejich tisk hromadně.
Pokud fakturujete kapitaci (KKVP), faktura obsahuje jak kapitační tak výkonovou platbu.


6. Předání dávek na portály se aktivuje, pokud jste alespoň u jedné pojišťovny navolili, že se má účtovat přes portál ZP.
   • Je zobrazen seznam pojišťoven a seznam souborů k předání:
     
     

   • Pro odeslání dávek do pojišťoven postupujte dle tohoto návodu, v případě problémů s odesláním dávek do VZP využijte alternativní postup.
   • Barva příslušného řádku v tabulce se nastaví dle výsledku operace (zelená...Ok, červená...chyba, černá...dosud neproveden pokus). Barvu řádku (a tedy i stav předání) lze nastavit klepnutím pravým tlačítkem myši na příslušný řádek (pro vhodné nastavení po vyúčtování). Stav předání si program pamatuje.
   • Pokud dojde k nepřijetí vyúčtování z důvodů špatného nastavení fakturačních údajů, můžete klepnout na Změna údajů faktury a fakturační údaje opravit.
   • Po úspěšném odeslání dávek do pojišťoven vypadá seznam následovně:
     
     


7. Závěrečný přesun dokladů a dávek - Klikněte na tlačítko Dokončit účtování Pokud vyúčtovaní prohlásíte jako ostré, budou výkony a doklady odsunuty do historie. V opačném případě program na celé vyúčtování zapomene.

Pro předcházení problémů vykazování nebo vyúčtování zdravotní péče:

• zkontrolujte konfiguraci modulu Pojišťovny,
• seznamte se s klíčovými aspekty nastavení parametrů vyúčtování a předávání vyúčtování pojišťovnám.